HLA定义、分型技术及应用

• 实验室及库所资质要求
  • 临床HLA分型实验室需经官方认可机构认证，符合国家要求
  • 无关供者登记处、脐血库需获世界骨髓捐献者协会或细胞治疗认证基金会认证
• 分型分辨率要求
  • 优先采用下一代测序等基于DNA的序列生成方法，至少达到高分辨率分型
  • 条件允许尽量采用超高分辨率分型，需能区分常见、中等及已明确记录的HLA等位基因
  • 患者及潜在供者至少完成HLA-A、B、C、DRB1、DQB1、DPB1高分辨率分型，最优为6个经典HLA基因超高分辨率+DQA1、DPA1、DRB3/4/5共11个位点高分辨率分型，存在供者特异性抗体相关风险时推荐11位点高分辨率分型
• 样本要求
  • 优先选择非造血来源样本，排除疾病相关分型异常
  • 外周血样本出现HLA纯合结果时，需用第二份非造血样本确认，区分真纯合与获得性等位基因丢失
  • 移植前需用第二份样本再次验证患者及供者HLA分型结果

抗HLA抗体管理

• 供者特异性抗HLA抗体危害
  • 可升高所有HLA不合供者来源移植的原发性移植物失败风险，恶性及非恶性疾病、 upfront及挽救性移植均受影响，需避免选择患者存在对应供者特异性抗体的不合供者
• 检测要求
  • 拟行单倍体相合、不合无关供者、脐血移植的患者，必须筛查抗HLA抗体及供者特异性抗体
  • 转诊时首次检测，结果阴性者预处理前至少1个月复查
  • 以单抗原微珠法为金标准，C1q检测可评估补体结合型抗体的功能风险，有条件可结合流式细胞术交叉配型进一步分层
• 管理策略
  • 依据平均荧光强度值指导管理，无可供选择的无对应供者特异性抗体的供者时，可考虑脱敏策略
  • 脱敏前后、移植物输注时、移植后每周监测供者特异性抗体水平，直至抗体清除或平均荧光强度<2000

供者选择中的HLA匹配

• 供者类型定义
  • 匹配供者
    • HLA相合同胞供者：HLA-A、B、C、DRB1、DQB1高分辨率匹配，通常也包含DPB1匹配，需明确是10/10匹配（EBMT常用）或8/8匹配（CIBMTR常用，不含DQB1），必要时通过家系单倍型分型确认
    • 匹配无关供者：HLA-A、B、C、DRB1、DQB1高分辨率匹配，需明确是10/10匹配（EBMT常用）或8/8匹配（CIBMTR常用，不含DQB1）
  • 不合供者
    • 不合亲缘供者：通常为单倍体相合亲属，仅HLA-A、B、C、DRB1、DQB1其中1个位点高分辨率不合，需通过家系分型确认HLA单倍型
    • 单倍体相合供者：共享1条HLA单倍型，另1条单倍型的HLA-A、B、C、DRB1、DQB1存在2个及以上高分辨率不合，需通过家系分型确认HLA单倍型
    • 不合无关供者：至少存在1个HLA-A、B、C、DRB1、DQB1高分辨率不合，EBMT定义为≤9/10匹配，CIBMTR定义为≤7/8匹配（不含DQB1）
    • 脐血供者：HLA-A、B、C、DRB1高分辨率匹配，一般不考虑DQB1及DPB1匹配情况
• 无关供者选择流程
  • 拟行移植的患者尽早完成HLA分型，同步初步检索无关供者并筛查家族潜在供者
  • 明确移植指征后启动正式检索，存在相合同胞供者优先选择；有合适匹配无关供者则优先选择年轻供者
  • 无匹配无关供者时，选择可及时获取的最优供者，包括单倍体相合供者、不合无关供者、脐血，选择时需规避供者特异性抗体，优先年轻供者，结合移植物抗宿主病预防方案综合考量
  • 选择不合无关供者时，非移植后环磷酰胺预防方案优先选择DQB1位点不合、等位水平不合优于抗原水平不合，规避非允许性DPB1不合及I类肽结合基序不合

供者选择的非HLA相关因素

• 供者年龄
  • 无关供者、不合无关供者、单倍体相合供者移植中，供者年龄越轻预后越好，非移植后环磷酰胺预防方案下年轻供者可降低HLA不合的不良影响，无论采用哪种移植物抗宿主病预防方案，均优先选择最年轻供者
• 其他因素
  • 骨髓作为移植物来源可降低急慢性移植物抗宿主病发生率，单倍体相合移植中采用骨髓可改善预后
  • 女供男的供受者组合在非移植后环磷酰胺预防的骨髓移植、单倍体相合移植中移植物抗宿主病风险更高
  • 巨细胞病毒血清学状态、ABO血型不合的影响证据有限或不一致，在供者选择中优先级较低

新型移植物抗宿主病预防方案下的HLA匹配

• 抗胸腺细胞球蛋白方案
  • 可降低单个HLA不合的不良影响，预后与10/10匹配无关供者移植相当，但对8/10合并不合无关供者移植效果有限，可降低慢性移植物抗宿主病风险，但会延迟免疫重建、增加感染风险，不推荐用于脐血移植
• 移植后环磷酰胺方案
  • 可降低移植物抗宿主病风险，改善移植物抗宿主病无/无复发生存，HLA匹配及不合供者移植中均适用，部分研究显示其可减轻HLA不合的不良影响，疗效优于抗胸腺细胞球蛋白方案
• 阿巴西普方案
  • 用于7/8合并不合无关供者移植可降低急性移植物抗宿主病风险，HLA不合对该方案下预后的影响尚待研究

非恶性疾病及儿童人群的HLA匹配

• 非恶性疾病
  • 优先选择HLA相合同胞供者，其次为10/10匹配无关供者，无完全匹配供者时，经验丰富中心可选择部分不合的替代供者
  • HLA匹配优先级高于供者年龄，优先选择骨髓作为移植物来源，频繁输血患者需早期反复筛查抗HLA抗体，规避存在对应供者特异性抗体的供者
  • 遗传性疾病患者HLA分型需同步进行遗传咨询及家系检测，排除相关携带者
• 儿童人群
  • 恶性疾病中同胞相合供者与匹配无关供者移植预后相当，均可行，优先选择成年同胞相合供者，未成年供者中优先选择年龄较大者
  • 无匹配供者时，单倍体相合移植为成熟治疗方案，优先采用体外TCRαβ去除或CD3/CD19去除的移植物，无条件开展体外去T时可采用移植后环磷酰胺方案，建议在临床研究框架下开展
  • 脐血为合适供者来源，优先选择≥6/8高分辨率匹配、总有核细胞数及CD34+细胞剂量充足的脐血单位

HLA匹配特殊模型

• 优先选择等位水平尤其是超高分辨率匹配，HLA分子抗原识别域相同的P组错配可采用
• 非移植后环磷酰胺预防的无关供者移植中，避免I类HLA抗原水平不合，除非为功能匹配；HLA-DPB1 TCE模型非核心允许性错配可降低恶性疾病复发风险
• 非移植后环磷酰胺预防方案中，需避免移植物抗宿主方向的HLA I类肽结合基序不合
• 移植后环磷酰胺方案下，暂不需要考虑HLA-DPB1匹配状态

移植后HLA监测

• HLA丢失的定义及适用人群
  • HLA丢失为复发恶性细胞的免疫逃逸机制，单倍体相合移植后多见，匹配无关供者、不合无关供者移植后也可发生
  • 移植后存在移植物抗宿主病史、复发时多个HLA不合位于同一条染色体、移植后>6个月晚期复发，尤其是拟行供者淋巴细胞输注或二次移植的患者，需考虑检测HLA丢失
• 检测要求
  • 优先采用基于下一代测序的定量/半定量检测方法，需在含肿瘤细胞的样本（骨髓、外周血、髓外活检组织）中检测，可通过富集恶性细胞提高检测敏感性
  • 需对比同一样本的HLA嵌合与非HLA嵌合水平，无可非HLA嵌合结果时可对比原始细胞计数
  • 复发患者还可通过流式细胞学检测HLA II类分子的表达下调情况
• 结果处置
  • 确认HLA丢失复发的患者，避免使用原供者的淋巴细胞输注或二次移植，也避免选择同一单倍型或同一HLA等位基因不合的供者，需个体化制定复发管理方案